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Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIoNes Y ETIOPATOGENIA Arriba

En 2016 se publicó una nueva definición de sepsis y shock séptico. Debido al hecho de que los datos epidemiológicos, de pronóstico, y de tratamiento hacen referencia (sobre todo) a los cuadros diagnosticados sobre la base de las definiciones utilizadas hasta la fecha, y también al hecho de que lo que anteriormente se denominaba “sepsis grave” en la nueva nomenclatura se denomina “sepsis”, en esta edición del manual se utilizarán dichas definiciones de manera paralela (→tabla 7-1, tabla 7-2, Carey376 Ray Sol Ban® Libre 000 Clubmaster En Mercado Gafas De gyvY76bftabla 7-3). En las nuevas definiciones no se incluyó el término “infección”, por lo que en el texto se usará su definición tradicional. Infección: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en los tejidos, fluidos o cavidades corporales que normalmente son estériles.

Infección confirmada microbiológicamente: aislamiento de microorganismos patógenos (o detección de sus antígenos o de su material genético) en fluidos corporales o tejidos que normalmente son estériles.

Sospecha clínica de infección: manifestación de síntomas clínicos que de manera clara sugieren una infección, p. ej. presencia de leucocitos en fluidos corporales fisiológicamente estériles (con excepción de la sangre), perforación de órganos internos, imagen de neumonía en la radiografía de tórax junto con expectoración en las vías respiratorias, herida infectada, etc.

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): trastornos graves de funcionamiento de los órganos en el curso de una enfermedad aguda que indican la imposibilidad de mantener la homeostasia sistémica sin intervención terapéutica.

Bacteriemia : presencia de bacterias en la sangre.

Viremia : presencia de virus capaces de replicar en la sangre.

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Fungemia : presencia de hongos en la sangre (candidemia: hongos del género Candida en la sangre).

Causas

El tipo de microorganismo no determina el proceso fisiopatológico de la sepsis. Los microorganismos no tienen que estar presentes en la sangre. La mayoría de los pacientes no presenta trastornos previos de la inmunidad, si bien dichas alteraciones son el principal factor de riesgo de sepsis.

Las infecciones y estados inflamatorios que causan la sepsis pueden afectar a diferentes órganos: la cavidad abdominal (p. ej. peritonitis, colangitis, pancreatitis aguda), el aparato urinario (pielonefritis), el aparato respiratorio (neumonía), el SNC (neuroinfecciones), el endocardio, los huesos y articulaciones, la piel y el tejido subcutáneo (heridas debidas a traumas, lesiones por presión y heridas posoperatorias), el aparato reproductor (infecciones del útero y de la placenta). Con frecuencia el foco de la infección puede permanecer oculto y localizarse en dientes y tejidos periodontales, senos paranasales, amígdalas, vesícula biliar, aparato reproductor, abscesos de órganos internos.

Factores de riesgo yatrogénicos Sol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP : cánulas y catéteres intravasculares, sonda vesical, catéteres de drenaje, prótesis y dispositivos implantados, ventilación mecánica, nutrición parenteral, transfusión de líquidos y hemoderivados contaminados, heridas y lesiones por presión, alteraciones inmunitarias debidas a farmacoterapia y radioterapia.

Etiopatogenia

La sepsis es una reacción del organismo a la infección, con participación de componentes del microorganismo y sus endotoxinas, así como mediadores de la respuesta inflamatoria generados por el huésped (citoquinas, quimiocinas, icosanoides y los demás responsables del SRIS) y otras sustancias que producen daño celular (p. ej. radicales libres de oxigeno).

El shock séptico (hipotensión e hipoperfusión tisular) es consecuencia de los mediadores de la respuesta inflamatoria: llenado insuficiente del lecho vascular por hipovolemia relativa (vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica) o absoluta (aumento de la permeabilidad capilar), así como, con menor frecuencia, disminución de la contractilidad miocárdica (en el shock séptico el gasto cardíaco habitualmente se encuentra aumentado siempre que el llenado del lecho vascular sea adecuado). La hipotensión e hipoperfusión provocan una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y la consiguiente hipoxia tisular. La disminución final del suministro y consumo de oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico en las células y lleva a la aparición de la acidosis láctica. Otros elementos del shock séptico: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia renal aguda, alteración de la conciencia debida a la isquemia del SNC y actuación de los mediadores de la respuesta inflamatoria, trastornos en el funcionamiento del tracto digestivo como íleo paralítico por la isquemia y daño en la membrana mucosa que provoca la translocación de las bacterias desde el tubo digestivo a la sangre, y también hemorragias (gastropatía hemorrágica aguda y úlceras agudas por estrés →cap. 4.6.1 Sol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP, colitis isquémica →cap. 4.21.3), insuficiencia hepática aguda grave →cap. 7.13, insuficiencia suprarrenal relativa.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomas de sepsis →Definiciones ytabla 7-4. Otros síntomas dependen de los órganos afectados. Si no se controla la infección en las fases iniciales de la sepsis, aparecerán las manifestaciones de disfunción multiorgánica: aparato respiratorio (síndrome de distrés respiratorio agudo, SDRAcap. 3.1.1), aparato circulatorio (hipotensión, shock) y aparato urinario (insuficiencia renal aguda, inicialmente prerrenal) y trastornos de hemostasia (CIDcap. 15.21.2, al principio normalmente con trombocitopenia) y trastornos metabólicos (acidosis láctica). En ausencia de un tratamiento eficaz se agravan las manifestaciones del shock y de la disfunción multiorgánica y sobreviene la muerte.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio con el objetivo de evaluar el grado de disfunción orgánica (gasometría arterial y venosa, concentración de lactato sérico [determinarlo en una hora desde la aparición de la sepsis], pruebas para evaluar hemostasia, parámetros bioquímicos de función renal y hepática), y para evaluar la severidad de la respuesta inflamatoria (hemograma completo, proteína C-reactiva o procalcitonina [PCT], en la actualidad con menor frecuencia VHS; la reducción de la concentración de la PCT puede ser indicación para abreviar la antibioticoterapia en enfermos con infección confirmada. El resultado negativo de la PCT puede apoyar la decisión de suspender la antibioticoterapia empírica en los casos con sospecha de sepsis que posteriormente no son confirmados.

2. Pruebas microbiológicasSol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP

1) Hemocultivos: ≥2 muestras, entre ellas ≥1 muestra extraída de una vena periférica y una muestra de cada uno de los catéteres vasculares (en caso de tenerlos) insertados por un período >48 h. Deben realizarse hemocultivos de todas las muestras de sangre en condiciones aerobias y anaerobias.

2) Otras. Según el foco sospechado: de las vías respiratorias, orina, otros fluidos corporales (p. ej. líquido cefalorraquídeo, líquido pleural), frotis o exudados de heridas.

3. Pruebas de imagen: radiografía (principalmente de tórax), ecografía yTC (principalmente de abdomen, pantomografía si hay foco oculto).

Criterios diagnósticos

→Definiciones, tabla 7-1. Criterios de diagnóstico ampliados →tabla 7-4. Es preciso explorar rutinariamente a los pacientes en estado muy grave (p. ej. tratados en la UCI), focalizándose en una posible sepsis a fin de poder iniciar lo antes posible el tratamiento correspondiente.

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TRATAMIENTO Arriba

Es necesario aplicar simultáneamente el tratamiento sintomático y etiológico. El pronóstico depende sobre todo de la rapidez con la que se inicia la administración de antibióticos y líquidos. Manejo precoz (el denominado paquete de medidas) →tabla 7-5.

Tratamiento causal

1. Tratamiento antimicrobiano: el tratamiento empírico inicial debe comenzar lo antes posible en un plazo inferior a 1 h (cada hora de retraso aumenta la mortalidad). Antes de iniciar el tratamiento se deben extraer las muestras microbiológicas para cultivos, siempre y cuando esto sea posible y no suponga un retraso del tratamiento en más de 45 minutos (→Diagnóstico). Asociar ≥1 antibiótico de amplio espectro iv., cubriendo el foco de infección más probable. Se deben considerar los agentes etiológicos posibles (bacterias, hongos y virus), así como la penetración en el foco de infección y la sensibilidad local de los microorganismos al fármaco. En el shock séptico inicialmente se sugiere utilizar ≥2 antibióticos de grupos diferentes y de amplio espectro, para cubrir todas las más probables bacterias que puedan ser el origen del cuadro. No se recomienda de rutina la administración de ≥2 antibióticos de diferentes grupos dirigidos al mismo patógeno (sospechado o confirmado) en sepsis o bacteriemias que acompañan a la neutropenia, ni en infecciones graves con bacteriemia, ni en sepsis sin shock. Esto no descarta el uso de terapia multifármaco en las situaciones descritas con el fin de extender el espectro de cobertura antimicrobiana (es decir, administración de ≥2 antibióticos de diferentes grupos activos frente a ≥2 bacterias confirmadas o sospechadas). Sin embargo, se suele utilizar el tratamiento combinado (entendido como más arriba, es decir dirigido hacia uno o más patógenos posibles) en caso de sospecha o diagnóstico de infección por Pseudomonas o Acinetobacter (actuación recomendada sobre todo en caso de cepas farmacorresistentes) y en el shock con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae (en la segunda situación se administra un antibiótico β-lactámico con o sin un macrólido). Todos los días hay que valorar, según la evolución del paciente, la posibilidad de cambio a un tratamiento antibiótico de espectro más estrecho o a monoterapia. En el shock séptico tal modificación se recomienda, en consonancia con la mejoría clínica y la aparición de rasgos del cese de la infección. Esto concierne al tratamiento combinado (dirigido hacia el mismo patógeno), tanto empírico como dirigido. Lo más rápidamente posible administrar un tratamiento dirigido (en la mayoría de los casos monoterapia), sobre la base de los resultados del antibiograma. En la dosificación hay que tener en cuenta los rasgos farmacocinéticas y farmacodinámicos de los fármacos, p. ej.

1) administración de altas dosis de carga iniciales: p. ej. vancomicina

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2) ajuste de dosis de algunos fármacos al peso corporal o a los resultados de concentración sérica: aminoglucósidos y vancomicina

3) valoración de infusiones continuas o prolongadas iv. de fármacos de acción dependiente del momento en el que su concentración es mayor a la CIM: sobre todo antibióticos β-lactámicos

4) administración 1 × d de fármacos de actividad dependiente de su concentración máxima y de un efecto posantibiótico considerable: aminoglucósidos

5) características de fármacos en enfermos con sepsis yshock séptico, p. ej. el aumento del volumen de distribución de antibióticos hidrófilos y de la filtración glomerular (aclaramiento renal), que se presentan sobre todo en enfermos con requerimiento prolongado de fluidos, sugieren la administración de dosis mayores. Duración del tratamiento: habitualmente 7-10 días (o más, si la respuesta al tratamiento es lenta, no se consigue eliminar por completo la fuente de infección, se presenta neutropenia →cap. 23.2.5 u otra inmunodeficiencia, algunos microorganismos, bacteriemia por Staphylococcus aureus; un tratamiento más corto puede ser adecuado en algunos enfermos, sobre todo con mejoría clínica rápida tras la eliminación de la fuente de infección en la cavidad abdominal o asociada a urosepsis, así como en caso de una pielonefritis no complicada [es decir, sin base anatómica]). El papel de determinación de procalcitonina en la reducción de la duración de la farmacoterapia →más arriba.

2. Eliminación del foco de infección: desbridamiento quirúrgico de los tejidos u órganos infectados (p. ej. vesícula biliar, segmentos necróticos del intestino), retirada de catéteres (el catéter intravascular que puede ser fuente de infección debe retirarse inmediatamente después de obtener un acceso vascular), prótesis y dispositivos implantados, realizar drenaje de abscesos, empiemas y otros focos infectados. Se prefiere el procedimiento eficaz menos invasivo (p. ej. si es posible, realizar drenaje percutáneo de abscesos en lugar de cirugía). En casos de necrosis pancreática infectada se sugiere aplazar la intervención quirúrgica.

Tratamiento sintomático

Indispensable en la sepsis (sepsis grave según la denominación anterior) y el shock séptico.

1. Procedimiento inicial anti-shock : inicio temprano, sobre todo de la infusión de fluidos iv. →más adelante, así como una monitorización frecuente de la eficacia son por lo menos tan importantes como la actuación de acuerdo con los algoritmos específicos y la obtención de parámetros objetivo fijados al inicio. Además de una mejoría del estado clínico general (y parámetros simples, tales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, la diuresis) se considera de mayor importancia la reducción (regreso a valores correctos) de los niveles de lactato en enfermos con hipoperfusión, así como la obtención de una presión arterial media ≥65 mm Hg en el shock séptico (cuando se administran fármacos vasoconstrictores →más adelante). Anteriormente en las primeras 6 h desde el inicio del tratamiento se recomendaba alcanzar una presión venosa central “correcta” (PVC; ≥8-12 mm Hg [12-15 mm Hg en enfermos ventilados mecánicamente]), una presión arterial media ≥65 mm Hg, diuresis espontánea ≥0,5 ml/kg/h y una saturación venosa central de oxígeno en la vena cava superior ≥70 % o a la saturación venosa mixta de oxígeno ≥65 %. Las guías actuales de la SSC (campaña para sobrevivir a la sepsis) no enumeran todos los objetivos directamente, aunque las mediciones de los parámetros enumerados pueden servir para valorar la evaluación de la situación clínica. No obstante, se recomienda una posterior evaluación hemodinámica (como determinación de la frecuencia cardíaca, p. ej. mediante ecocardiografía), en caso de dudas en cuanto al tipo de shock (p. ej. junto con el shock séptico puede presentarse el shock cardiogénico), así como se prefiere utilizar parámetros hemodinámicos dinámicos (y no estáticos) para prever la respuesta a la perfusión de líquidos →cap. 2.2. Si, una vez alcanzado el nivel deseado de presión arterial media (tras la infusión de líquidos y la administración de vasoconstrictores), no se obtiene el objetivo de la reducción de lactato sérico (o el objetivo de la saturación de la sangre venosa) en las primeras horas, hay que considerar, dependiendo de las circunstancias (frecuencia cardíaca, función del ventrículo izquierdo, respuesta anterior a los líquidos, concentración de hemoglobina) ≥1 de las siguientes medidas: continuar la infusión de fluidos, transfundir concentrados de hematíes hasta alcanzar un hematocrito >30 %, administrar dobutamina (dosis máx. 20 µg/kg/min).

2. Tratamiento de la disfunción del sistema cardiovascular

1) Conseguir una adecuada recuperación de la volemia con líquidos. En pacientes con hipoperfusión tisular y sospecha de hipovolemia comenzar perfundiendo cristaloides a un ritmo >30 ml/kg en las primeras 3 h, vigilando que no aparezcan signos de sobrecarga de volumen. Algunos casos pueden requerir una administración rápida (o posterior) de dosis adicionales de líquidos. Dosis mayores de líquidos (p. ej. >30 ml/kg) deben infundirse en forma de dosis individuales (p. ej. de 200-500 ml una), y después de la administración de cada una de ellas hay que valorar la respuesta al tratamiento (véase también el cap. 2.2). Las guías de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (2016) valoran de la misma manera los cristaloides equilibrados y el NaCl al 0,9 % (pero se suelen preferir las soluciones equilibradas, sobre todo en caso de necesidad de transfundir grandes cantidades iv. →cap. 25.22), y además se prefieren los cristaloides sobre coloides. No obstante, las soluciones de gelatina no se consideran tan estrictamente desaconsejadas como las soluciones de hidroxietilalmidón (HES). Sin embargo, se sugiere transfundir soluciones de albúmina (en general al 4 % o 5 %) como complemento en la transfusión de cristaloides durante el manejo inicial, y continuar la fluidoterapia en enfermos que requieran una transfusión de grandes cantidades de cristaloides.

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2) Fármacos vasopresores: noradrenalina (preferible), en caso de ineficacia añadir vasopresina oadrenalina (dosificación →cap. 2.2); la vasopresina puede utilizarse también para reducir la dosis de noradrenalina. Indicaciones: hipotensión persistente a pesar de perfusión de un volumen adecuado de líquidos. Se debe administrar (lo más rápidamente posible a través de un catéter situado en la vena cava) y monitorizando la presión arterial de forma invasiva usando un catéter arterial. Se propone limitar el uso de dopamina a los casos con bradicardia, gasto cardíaco disminuido y con bajo riesgo de arritmias.

3) Fármacos que aumentan la contractilidad miocárdica: dobutamina, considerar en enfermos con hipoperfusión que persiste a pesar del tratamiento de la dosis adecuada de líquidos y la administración del vasopresor. La dosificación (→cap. 2.2) debería tener en cuenta que el objetivo es el cese de la hipoperfusión. Dejar de administrar en caso del agravamiento de la hipotensión y/o presentación de alteraciones de ritmo cardíaco.

3. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria →cap. 3.1.1. La ventilación mecánica suele ser necesaria. Tratamiento de neumonía →cap. 3.13.1.

4. Tratamiento de la insuficiencia renal: la estabilización funcional del sistema cardiovascular es primordial, sobre todo la normalización de la presión arterial. En caso de necesidad iniciar tratamiento renal sustitutivo, si bien no se ha comprobado el beneficio de su uso precoz, aunque la oliguria o el aumento de la creatininemia no son las únicas indicaciones para el tratamiento renal sustitutivo.

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5. Tratamiento de la acidosis: orientado a eliminar la causa de la acidosis. Basándose en premisas fisiopatológicas se puede administrar NaHCO380 En De Estéticas Mejores Imágenes Gorras 2019 jLc5q34ARS iv., cuando el pH de la sangre <7,15, pero no se han determinado sus beneficios clínicos.

6. Corticoterapia: si la hipotensión se mantiene a pesar de una hidratación adecuada y el uso de fármacos vasopresores, se puede considerar la administración de hidrocortisona <400 mg/d iv. durante ≥3 días (habitualmente 200 mg/d, al menos hasta que remita el shock).

7. Control glucémico: en caso de hiperglucemia causada por sepsis grave (>10 mmol/l [180 mg/dl] en dos mediciones consecutivas) administrar insulina (habitualmente infusión iv.). El objetivo es conseguir una glucemia <10 mmol/l (180 mg/dl) sin recurrir a un objetivo más estricto de glucemia <6,1 mmol/l (110 mg/dl). Al comienzo de la insulinoterapia comprobar la glucemia cada 1-2 h y, una vez estabilizada, cada 4-6 h. Evitar la hipoglucemia. Las mediciones de la sangre capilar pueden presentar resultados erróneos. En enfermos con catéter arterial se sugiere más bien tomar sangre a través del catéter (y no de la sangre capilar) para las mediciones de la glucemia a pie de cama.

8. Manejo complementario

1) Transfusión de elementos sanguíneos

a) Concentrado de hematíes, si Hb <7 g/dl para alcanzar el nivel 7,0-9,0 g/dl. Excepciones: transfusión de concentrado de hematíes con Hb >7 g/dl cuando existe hipoperfusión tisular, hemorragia activa, hipoxemia importante o enfermedad coronaria significativa.

b) Concentrado de plaquetas: independientemente de otros factores, se utiliza cuando las plaquetas son ≤10 000/µl. La transfusión puede ser beneficiosa cuando el recuento de plaquetas es de 10 000-20 000/µl y existe un riesgo elevado de hemorragia (sepsis oshock séptico incluidos). La realización de procedimientos invasivos puede requerir un recuento de plaquetas ≥50 000/µl. 7090s Sol Grey Gv 427irSilver De Givenchy Gafas hsCQBtrdx

c)PFC y crioprecipitado: principalmente cuando existe hemorragia activa o se están planeando intervenciones invasivas.

2) Nutrición: enteral, en la medida de lo posible, en cantidades toleradas por el paciente (no es obligatorio satisfacer la demanda calórica completa).

3) Prevención de las úlceras por estrés: IBP o H2-bloqueante en pacientes con factores de riesgo de hemorragia (en enfermos graves los factores más fuertes son la coagulopatía y la ventilación pulmonar mecánica de >48 h).

4) Prevención de enfermedad tromboembólica venosa →cap. 2.33.3. La profilaxis farmacológica se debe aplicar si no existen contraindicaciones debidas a hemorragia o un alto riesgo de su aparición. Se sugiere el uso de HBPM sobre la HNF . Además se sugiere iniciar la profilaxis mecánica en todos los casos que sea posible (y no solamente cuando la profilaxis farmacológica está contraindicada).

5) Manejo durante la ventilación mecánica: p. ej. emplear fármacos sedantes en las dosis más bajas posibles que puedan asegurar el nivel de sedación deseado (el menor tolerado). Evitar fármacos bloqueantes neuromusculares con excepción del SDRA (en caso de SDRA con PaO2/FiO2 <150 mm Hg se sugiere considerar la administración de relajantes neuromusculares hasta 48 h). Recomendar posición de la cabecera de la cama unos 30-45° para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

6) Tratamiento de la CID →cap. 15.21.2: el tratamiento causal de la sepsis tiene importancia fundamental.

tablasSol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXPArriba

Tabla 7-1. Definiciones y criterios diagnósticos de sepsis yshock sépticoSol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP

Definiciones y criterios

Actuales (1991, 2001)

Nueva propuesta (2016)

Sepsis

SRIS secundario a una infección

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del sistema a la infección. Dicha respuesta origina un daño tisular y orgánico (corresponde al concepto anterior de “sepsis grave”)

Sepsis grave

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Sepsis causante de insuficiencia o disfunción grave de órganos (o de sistemas →más adelante); corresponde a la “sepsis” en la nueva nomenclatura

Su equivalente es “sepsis” según se define más arriba

Criterios diagnósticos de alteraciones de la función sistémica u orgánica

Utilizados para el diagnóstico de sepsis grave (→tabla 8-2)

Utilizados para el diagnóstico de sepsis: aumento súbito del resultado en la escala SOFA en ≥2 ptos. (→tabla 8-3)a en presencia o sospecha de infección

Shock séptico

Forma grave de sepsis con insuficiencia circulatoria aguda, que se caracteriza por hipotensión persistente (presión sistólica <90 mm Hg, presión media <65 mm Hg o reducción de la presión sistólica en >40 mm Hg), a pesar de una apropiada reposición con fluidos y que por lo tanto requiere la administración de fármacos vasoconstrictores

Sepsis, en la que los trastornos de los sistemas cardiovascular, metabólico y a nivel celular son tan profundos que aumenta de manera significativa la mortalidad.

Se diagnostica si, a pesar de una reposición con fluidos adecuada, se mantiene:

1) una hipotensión que requiera la administración de fármacos vasoconstrictores con el fin de conseguir una presión arterial media de ≥65 mm Hg y

2) una concentración de lactato sérico >2 mmol/l (18 mg/dl)

Escala propuesta para la individualización de enfermos de alto riesgo de muerte

No se ha precisado. Se han utilizado tanto los criterios SRIS como de las alteraciones de la función orgánica y los criterios ampliados de diagnóstico de sepsis que abarcan dichas alteraciones (→tabla 8-4)

Resultado en la escala QuickSOFA (qSOFA): ≥2 de los siguientes síntomas y signos

1) alteraciones de la concienciab

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2) presión sistólica ≤100 mm Hg

3) frecuencia respiratoria ≥22/min

Estimación de la intensidad de la reacción inflamatoria

Usada en la definición de sepsis — SRIS, es decir, ≥2 de los siguientes:

1) temperatura corporal >38 ºC o <36 ºC

2) frecuencia cardíaca >90/minc

3) frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2<32 mm HgSol CaféGafasworld Gafas Mi 846 Missoni España 01 De 2IED9H

4) leucocitosis >12 000/μl o <4000 /μl o >10 % de formas inmaduras de neutrófilos

No se menciona (se asume que la reacción inflamatoria es solo uno, y no el más importante de los aspectos de la reacción sistémica a la infección; se subrayan las alteraciones de la función orgánica, con la suposición de que de manera significativa aumentan la mortalidad)

a En enfermos sin alteraciones agudas de la función orgánica la puntuación de SOFA suele ser 0.

b Resultado de la valoración de la escala de coma de Glasgow (→tabla 1.6-2) <15 ptos.

c Puede no aparecer en enfermos que reciben β-bloqueantes.

PaCO2Sol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP  — presión parcial de dióxido de carbono, SRIS — síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Según: Intensive Care Med., 2003, 29: 530-538 yJAMA, 2016; 315: 801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabla 7-2. Criterios diagnósticos tradicionales de disfunción orgánica asociada a sepsisa

1) hipoperfusión tisular asociada a sepsis, o

2) alteraciones de la función orgánica o sistémica asociadas a una infección, es decir ≥1 de las siguientes disfunciones:

a) hipotensión causada por sepsis

b) concentración de lactato >LSN

c) diuresis <0,5 ml/kg/h durante >2 h, a pesar de una reposición apropiada con fluidos

d) PaO2/FiO2Jesulín Próximo De Del 'bombazo' Informativo UbriqueProtagonista LqSUVpGzM<250 mm Hg, si los pulmones no son el foco infeccioso, o<200 mm Hg, si los pulmones son el foco infeccioso

e) creatininemia >176,8 μmol/l (2 mg/dl)

f) bilirrubinemia >34,2 μmol/l (2 mg/dl)

g) recuento de plaquetas<100 000/μl

h) coagulopatía (INR >1,5)

a Son los criterios previamente utilizados para el diagnóstico de sepsis grave.

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FiO2 — fracción inspirada de oxígeno, LSN — límite superior de la normalidad, PaO2 — presión parcial de oxígeno en la sangre arterial

Según las recomendaciones de la Campaña para sobrevivir a la sepsis, 2012.

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Tabla 7-3. Escala de disfunción orgánica asociada a sepsis (SOFA)a

Órgano o sistema

Puntuación

0

1

2

3

4

Sistema respiratorio

PaO2/FiO2, mm Hg (kPa)

≥400 (53,3)

<400 (53,3)

<300 (40)

<200 (26,7)b Sol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP

<100 (13,3)b

Coagulación

Recuento de plaquetas, x 103/μl

≥150

<150

<100

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<50

<20

Hígado

Concentración de bilirrubina, μmol/l (mg/dl)

<20 (1,2)

20-32 (1,2-1,9)

33-101 (2,0-5,9)

102-204 (6,0-11,9)

>204 (12)

Sistema cardiovascular

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MAP ≥70 mm Hg

MAP <70 mm Hg

dobutamina (cualquier dosis) o dopamina <5c

noradrenalina ≤0,1 o adrenalina ≤0,1, o dopamina 5,1-15c

noradrenalina >0,1 o adrenalina >0,1, o dopamina >15c00 Lentes De Fashion9 Design Porsche Gafas Sol P8642 Square 849 HYED9eW2I

Sistema nervioso

Escala de coma de Glasgowd

15

13-14

10-12

6–9

<6

Riñones

Concentración de creatinina, μmol/l (mg/dl)

o diuresis, ml/d

<110 (1,2)

110-170 (1,2-1,9)

171-299 (2,0-3,4)

300-440 (3,5-4,9)

o<500

>440 (5,0)

o<200

a Calculadora en idioma español http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-de-evaluadores-pronosticos/sofa-score.html

b Sol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXPDurante la ventilación mecánica.

c Dosis de catecolaminas expresadas en μg/kg/min y administradas durante ≥1 h.

d →cap. 1.6, tabla 6-2.

FiO2 — concentración de oxígeno en la mezcla gaseosa, expresada en decimales; MAP — presión arterial media; PaO2 — presión parcial de oxígeno en sangre arterial

Según: Intensive Care Med., 1996, 22: 707-710.

Tabla 7-4. Criterios ampliados para el diagnóstico de sepsis. Consecuencias de la sepsis

Infección (confirmada o sospechada) y algunos de los siguientes criterios

Parámetros generales

– temperatura corporal >38 °C o <36 °C

– taquicardia >90/min

– taquipnea >30/min (o ventilación mecánica)

– alteración brusca del nivel de conciencia

– edemas significativos o balance hídrico positivo (>20 ml/kg/d)

– hiperglucemia (>7,7 mmol/l [140 mg/dl]) en ausencia de diabetes

Parámetros inflamatorios Sol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP

– leucocitosis >12 000/µl o leucopenia (recuento de leucocitos <4000/µl)

– presencia de >10 % de formas inmaduras de neutrófilos

– proteína-C reactiva >2 desviaciones estándar del nivel medio

– procalcitonina >2 desviaciones estándar del nivel medio

Parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular

– hipotensión (presión arterial sistólica <90 mm Hg, media <70 mm Hg, o reducción de la presión sistólica >40 mm Hg en personas con hipertensión arterial)

– concentración de lactato sérico >LSN

– llenado capilar retardado

Aparición o empeoramiento de signos de disfunción de órganos

– hipoxemia (PaODime Y Plaza Eres Te De Llevas Cultur Gafas Qué Quién Sol Diré QshCtrd2/FiO2 <300 mm Hg; en caso de enfermedades primarias del aparato respiratorio <200)

– oliguria aguda (diuresis <0,5 ml/kg/h durante >2 h a pesar de hidratación adecuada)

– aumento de la concentración de creatinina >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) en 48 h

– trastornos de la hemostasia (recuento de plaquetas <100 000/µl, INR >1,5, TTPa >60 s)

– concentración de la bilirrubina total en el plasma >70 µmol/l (4 mg/dl)

– íleo paralítico (ausencia de ruidos intestinales)

Según las recomendaciones de la Campaña para sobrevivir a la sepsis 2012, modificadas.

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Tabla 7-5. Paquete de medidas según la Campaña para sobrevivir a la sepsis 2012

En 1 haSol Compara Precios Gafas Emporio Amazon Ofertas Armani es En w8kn0OXP :

1) Determinar la concentración de lactato en sangreb.

2) Tomar muestras de sangre para hemocultivos (antes de administrar antibióticos).

3) Administrar antibióticos de amplio espectro.

4) Realizar una administración rápida de una solución de cristaloides 30 ml/kgc si hay hipotensión o lactatos ≥4 mmol/l (36 mg/dl).

5) Administrar vasoconstrictores en caso de hipotensión que no responde a la fluidoterapia inicial intensiva, para mantener una presión arterial media (MAP) ≥65 mm Hg.

a Se considera el “momento cero” el momento en el cual se realiza una evaluación del estado del enfermo en la unidad de emergencias o en el cual se anotan síntomas indicadores de sepsis (anteriormente: sepsis grave) en la documentación médica (p. ej. en la ficha de observación) de otro lugar en el que el enfermo obtiene cuidados.

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b En 2-4 h volver a determinar la concentración de lactatos, en caso de concentración inicial >2 mmol/l. El objetivo es la normalización.

c El volumen indicado tiene que infundirse en 1-3 h.

Según la actualización realizada en 2018: Levy M.M., Evans L.E., Rhodes A., The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update, Intensive Care Med., 2018: https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0; Crit. Care Med., 2018, 46: 998-1000. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

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